家庭医生签约服务工作主要作法介绍

做实家庭医生签约服务，当好贫困人口健康“守门人”

没有全民健康、就没有全面小康。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把人民身体健康作为全面建成小康社会的重要内涵。倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。

近年以来，在健康扶贫政策的实施下，贫困人口真正可以享受到小病没负担，大病有兜底，不用再担心看病难、看病贵的问题。然而如何从源头上让贫困人口少生病，我县坚持“防、治”两条腿走路，以“重治轻防”向“先防后治”转变为重点，积极发挥基层医疗机构“网底”作用，做实做细贫困人口家庭医生签约服务工作，打通了健康服务的“最后一公里”，扎实做好了健康扶贫的“后半篇”文章。

一、主要作法

（一）做优服务，贫困人口身边有了健康“守门人”。将县级医院86名专家，乡村医务人员等1007名人员，融入到191个家庭医生健康管理团队中，实行“分片包干，团队合作，责任到人”。签约服务团队采取县、乡、村“1+1+1”模式，由县级医联体龙头单位指导医生、乡镇卫生院全科医生、专科医生、公共卫生医师、乡村医生、社区护理人员等组成，由指定的团队长负责管理，家庭医生承担服务主体责任，其他成员各尽其责，为贫困人口提供包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康个性化综合服务的多种综合服务。每名贫困人口可根据意愿与该服务区域内的一个家庭医生团队自愿签约，从而获得家庭医生团队的签约服务。

（二）做强机制，锻造守护贫困人口健康的铁军。一是强化激励，壮大队伍。制定出台了《贫困人口家庭医生签约服务工作实施方案》、《贫困人口家庭医生签约服务工作绩效考核方案》，县政府每年投入资金630万元用于保障家庭医生签约工作经费，其中70%作为签约劳务报酬，将签约率、上门巡视、慢性病管理人数等29个履约项目，与家庭医生签约经费挂钩，进行严格考核，实行按劳分配、优绩优酬，有效调动工作积极性。同时，大力夯实“网底”，将乡村医生补助资金纳入财政预算，委托黄冈职业技术学院开展为期四年的乡村医生定向培养。二是强化支撑，提升能力。利用农村卫生人才培训平台、乡村医生例会制度和医联体技术资源等多种平台，对签约医生开展定期培训、以会代训和多种技能训练；为签约医生配备、更新、添置一批家庭签约服务包，充分利用健康一体机，购置必要的小型体检设备，助力签约服务。三是扩大范围，普惠群众。根据签约服务内容设置了初、中级、高级签约服包，将贫困人口全部纳入高级签约服务包，并将老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等重点人群和高血压、糖尿病、结核病、精神病等重点病种纳入重点签约服务范围。

（三）做全保障，实现贫困人口健康全管理。为所有贫困签约对象，每人建立一份健康档案，按照“健康、慢病、大病、重病”进行分类管理，以此实现健康档案管理、健康指导及健康知识传播、重点人群病情监测三个全覆盖。一是防未病。在团队指导医师的指导下，签约医生每年对贫困人口进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，让其了解自身健康状况，掌握常见的预防保健措施。通过定期宣讲健康知识，免费发放健康宣传册或部分健康用品，使贫困对象自我保健意识得到有效提升。二是控小病。做好贫困人口慢病筛查，针对慢性病贫困人口每年进一次免费健康体检，将高血压、糖尿病、结核病、精神病等重点病种纳入规范管理，针对每名贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。三是治大病。将贫困人口胃癌等25种重大疾病，纳入到重大疾病专项救治范围。依托家庭医生实行建档管理，发现一例，建档一例，治愈一例，销号一例。为强化大病救治工作，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系的落实。建立联通了乡镇卫生院、县级医院、省级医院远程会诊中心和远程影像诊断中心，开通了省县乡三级医疗机构就诊绿色通道。针对大病患者家庭医生团队可通过远程会诊等方式，及时将患者转入对应医疗机构进行治疗。

二、取得的成效

贫困人口家庭医生签约工作开展以来，我县贫困人口签约104274人，签约34991户，应签尽签率100%。2019年全县家庭医生团队全年累计上门履约32万人次，免费健康体检5.9万次，履约人次较去年提高8.26%。

（一）贫困人口健康水平得到保障。通过家庭医生签约服务工作的强力推进，基层卫生院实现了“以治病为中心向健康为中心转变”的工作目标。2019年基层医疗机构门诊人次增长15.56%，住院人次1580人次、下降18.26%，次均费用2123.16元、下降8.94%；平均住院日7.71天、下降22.72%。

2019年11月9日星，觅儿卫生院家庭医生到杜家大屋湾，给全湾在家群众逐户签约履约，可是杜光华家不很配合说家里来客没时间，在再三要求下他家四口人分别签约，交谈中得知他家不相信医院、医生，认为“人的命、天注定”，可能也是因为平时基本上不得什么病，在测到47岁妻子吴意红、餐后三小时手指血糖达21.7后，劝说他及时带妻子进行糖化血红蛋白检验。12月12日一个月后再见到吴意红，她感谢不得了的说“哎呀，是你们做好事救了我啦，我原先总以为是到了年龄头昏、脚没有力，长好了口味好些吃东西香，做梦也冒以为得了病。要不是我再拖下去，这一生就完了哇，等我好一些再专门接你们这些医生来吃顿饭哈”。

（二）贫困人口慢性病得到规范管理。一年来，通过42.5万次上门履约、5.6万次免费实验室检查，新发确诊慢性病患者812名，7280名慢性病对象病情监控、门诊处方、慢病药物配送等管理举措进一步得到规范，实现了“抓早抓小”。

上新集镇其亭榜村贫困户吴恒全，因患糖尿病，本来贫困的家庭因病越来越穷，有时无钱买药，间断治疗，导致血糖不稳定，时高时低。2019年4月16日，家庭医生签约服务团队入户发现其餐后血糖值高达13.2mmol/L。根据病情家庭医生团队将其纳入糖尿病管理，定期对吴恒全进行随访和药物调整。一个月后，团队人员再次入户回访，患者已戒烟，规律服药，空腹血糖值6.7mmol/L，并养成了健康的生活习惯。说“有你们真好，有家庭医生团队在，是我们居民的福音”。

（三）贫困人口疾病得到及时治疗。通过家庭医生服务，贫困人口疾病得到了及时治疗，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗体系得到落实。

七里坪镇周家墩村四组孤寡老人梅学书，今年79岁，既是五保户又是贫困户，膝下无儿无女。现在国家政策好了，给他们单独做了安置房，由于年岁已高，有吸烟和嗜酒的不良嗜好，患高血压病和糖尿病十余年，属于高危人群。2018年老人与七里坪镇家庭医生团队签约，团队成了老人家的健康管家，为老人建立了健康档案，对老人进行健康评估，生活方式指导和慢性规范化管理，提供一对一的健康咨询，督促老人要戒烟戒酒，每年免费为老人做一次全面健康体检，四次乡村医生面对面和两次上门巡视服务。2019年4月12日深夜2点，家庭医生周再清接到老人电话，说头有点晕，全身出汗，周医生带上全科护士急忙赶到老人家里，测量血压和血糖后，发现老人血压非常高，需要及时转诊，作简单的处理后，周医生马上联系苏区医院的救护车，平安地将老人转到上级医院，老人住院一周后好转出院。经过近两年家庭医生服务，梅学书老人成功戒烟，血糖血压平稳了，生活也变得有规律了，精神比已前也好多了。每天傍晚老人总要到周家墩生态园去散散步，每次团队去为老人服务，老人总拉着团队医生的手说“感谢党、感谢政府、感谢苏区医院家庭医生团队，因为有你们，我争取活到100岁”。

（四）贫困人口获得感得到提高。家庭医生签约服务，实实在在的让贫困人口感受到了党的好政策，拉近了党和群众之间的距离，群众获得感得到明显提升。

秦红春、男、59岁、杏花乡长竹村人，现居住在朝阳社区，因常年患糖尿病（II型）常年吃药，因病返贫。杏花乡卫生院家庭医生签约团队对其进行免费健康体检后，制定了科学的治疗方案。其儿子秦林波常年在外打工，不能常回家照看，心中很是担心。但现在，通过手机短信就能了解到父亲血糖的检测情况，这让她放心了不少。“虽然老父亲不在身边，但有家庭医生照顾他，我很放心。真没有想到，这些家庭医生太负责任了，每次不仅把检测情况发过来，还会细致地跟我们讲解下一步的注意事项和治疗方法。让身在异乡的我们随时都能‘监控’到父母的健康状况，感谢党、感谢政府、特别还要感谢杏花卫生院的家庭医生。