院长指导工作发现问题总结

根据医院安排及与市人民医院专家组对接的具体情况，4月18日下午请市二甲评审专家组成员、院感专家院长来我院指导检查二甲工作，进行了历时2小时的现场检查指导，检查了血透科、内镜室、口腔科、神经泌尿外科、重症医学科、感染科、卒中胸痛中心等7个科室。具体反馈如下：

共性问题：

1、科室管理比较混乱。

2、涉及生命支持类设备的管理不到位，需日常维护，定期校验。

3、危险品管理不好，需双人双锁，出入库登记。

4、手卫生设施不到位，肥皂需干燥放置。

5、备用药品太多，消毒器材管理不好。

6、近期颁布的法律法规不熟悉，血透纯化水指标不到位。口腔科消毒、灭菌、布局不合理，内镜室布局不合理。

7、消防常闭门不能自动回弹。

8、临床质控活动做的不好：需体现持续改进。基本指标不知晓，从侧面反应出相关法律法规培训不到位。一般访谈内容根据自己的专业和国家的法律法规提问。

9、污水处理关系社会安全，必须监测达标。

10、标识清楚、醒目，但颜色不一致，标识反映一个医院的文化建设，需要统一。

具体各科室问题如下：

透析科：

1、物品存放混乱。更衣室不能有床，库房内物品堆放混乱，要尽量想办法解决问题，而不是找理由反映问题。

2、心电监护仪、除颤仪均不能使用，对于生命支持类设备，需要处于良好备用状态，要有日常维护、定期校验，并记录，属核心条款，必须做好。

3、危险品管理不到位，应有专门科室负责,全院统一，双人双锁，有出入库登记。

4、药品管理：（1）备用药品太多，备用药品需要有登记、使用记录，与医嘱相对应。（2）高危药品管理不到位。（3）不能用黄色医疗垃圾袋装药品。

5、询问了血透病人报销情况，查看病历病毒检查检验情况，病人的阳性结果等。询问肝素的配置情况，回答较好，现用现配。建议用药、检验、书写要一致。

6、访谈血液透析并发症的处理措施、流程，要求熟练掌握。

7、科室质控方面差距较大：访谈科室人员资质，质控活动情况，职能部门监管情况。透析科质控数据统计，上报情况，查看相关登记本，要求体现持续改进。

8、询问工程师：工程师是兼职，对于自己的岗位职责、负责事宜不熟悉，设备相关的法律法规不熟悉。建议：设备管理法律法规、仪器的使用、校对和管理要熟练知晓。

9、对于回答问题：要求问什么答什么，不回答无关的问题，把专家往别的方面引。

10、消防常闭门回弹不好。

内镜室：

1. 常用的无菌材料、危险品管理不好。

2. 无纯化水设备，纯化水监测不达标。

3. 询问了酶液的配置方法、比例，每月的做胃镜病人数及酶液用量。

4. 消毒后内镜的细菌培养不规范，细菌室无过滤装置，滤膜培养未做。

口腔科：

1、冲洗用水不符合要求，容器属于家用型，太小，纯化水设施达不到要求。

2、消毒器械标识不清楚：外包装应写清楚物品名称、消毒日期、灭菌日期、失效日期、包装人员、锅次；个别器械老化，有锈迹。

3、禁止使用储槽和消毒盒，换成小包装或使用一次性口腔盘。

4、洗手肥皂储存方式不对，要干燥保存。

神经泌尿外科：

1、科室基本情况访谈不满意：包括医生结构，收治主要病种，手术比例，其中一、二、三级手术分别的占比，医疗分组情况。访谈医师职称，开展的手术级别，手术权限、授权、再授权。指出我院手术授权管理不合理。

2、访谈外科抗菌药物使用情况不理想：抗菌药物医院给科室定的标准及实际情况，特殊使用级抗生素使用情况，特殊使用级抗菌药物相关制度，标本送检率，阳性率情况，培养常见细菌。如怀疑铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌感染，应用那些药物等。指出特殊使用级抗生素需要专档管理，上报医院，定期统计，并上报卫生行政部门。

3、访谈科室质控情况回答不理想：非计划再次手术，平均住院日，住院超30天病人管理，质控活动怎么开展。建议合理制定平均住院日，临床质控活动不能流于形式，质控活动一周讨论一次就能达到要求，要体现持续改进。

重症医学科（整体回答较好）：

1、科室基本情况访谈：病人数量、基本病情，病人24/48小时重返率。目前我院把关较严，重返率低。

2、访谈特殊使用级药品如何使用，标本送检率情况，培养最常见的细菌及如何选用抗生素。隔离室设置情况，如果考虑定值鲍曼不动杆菌，是否需要隔离？等等。

3、访谈呼吸机相关性肺炎发病率。要求监测规范，我院目前发生率不高。专家指出发生率太低有可能是诊断标准把握不合适。

4、查看医疗废物登记本，登记、交接符合规范。

肝病感染科：（时间较短）

查看感染科分区，消防通道。询问感染科门诊位置。未指出具体问题。

急诊科：

1、指出应有内、外科值班大夫，限于只有一个诊室，需设2个诊桌，目前是一个。

2、访谈急诊科胸痛和卒中中心，处置流程不合理。

3、询问胸痛病人就诊流程，留观时间、转心内科病人、转归等统计指标。回答比较模糊，指出要定期统计，用数据说话。

4、询问脑卒中流程，各部门配合情况，值班人员到位情况，时限，院前转运与溶栓小组的配合沟通情况。指出普通门诊、急诊均应有卒中值班人员。每季度总结各科室配合、值班是否到位，转运单，值班表、登记本与电脑上报情况一致。

5.医院标识不统一。